UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Ofertę należy wypełnić w generatorze wniosków: Witkac.pl – www.konkursygo.mazovia.pl
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 
Zaznaczenie gwiazdką, np. "pobieranie*/niepobieranie*" oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: "pobieranie*/niepobieranie*".
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta	Zarząd Województwa Mazowieckiego	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	20) porządek i bezpieczeństwo publiczne                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
Pole zostanie wypełnione automatycznie na podstawie danych podanych przez oferenta

2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	Pole zostanie wypełnione automatycznie na podstawie danych podanych przez oferenta

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Tytuł zadania publicznego	Chroń siebie i innych! (Tytuł nadany przez oferenta)	
2. Termin realizacji zadania2)	Data rozpoczęcia	XX-XX-XXXX	Data zakończenia	XX-XX-XXXX	

3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
Należy ZWIĘŹLE I RZECZOWO opisać projekt, w tym:
PO CO? Jaki jest cel projektu 
CO? Jakie działania będą prowadzone 
GDZIE? Jakie jest miejsce realizacji 
DLA KOGO? Kto będzie odbiorcą działań 

Przykład:
Głównym celem projektu jest: Zwiększenie porządku i bezpieczeństwa publicznego w zakresie  zwalczania epidemii COVID-19 i zapobieganie rozprzestrzeniania się choroby dla 100 osób wykluczonych społecznie, zamieszkujących na terenie województwa mazowieckiego w Gminie XXXXXXXX w okresie trwania projektu.

Projekt polega na zakupie środków ochrony i przekazywaniu środków ochrony osobistej tj. środków dezynfekcyjnych, maseczek jednorazowych i wielokrotnego użytku oraz przyłbic dla 100 osób wykluczonych społecznie, które są narażone na zakażenie koronawirusem lub przebywają w kwarantannie lub są zarażone. 

Grupa docelowa/Odbiorcy działań projektowych:

- niezatrudnione osoby niepełnosprawne w wieku 18+ ze znacznym lub umiarkowanych stopniem niepełnosprawność zamieszkujące samotnie - X osób
- rodziny z dzieckiem niepełnosprawnym, które pobierają świadczenie pielęgnacyjne z Ośrodka Pomocy Społecznej w Bodzanowie – X rodzin 
- niezatrudnione osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy w związku ze sprawowaną opieką nad niepełnosprawnym członkiem rodziny – X osób 
- niezatrudnione osoby uzależnione od alkoholu - X osób, 
- osoby bezdomne – X osób
- seniorzy 60+ samotnie zamieszkujące i korzystające z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej w XXXXXXXX – 30 osób .
- wolontariusze projektu, którzy są narażone na zakażenie koronawirusem w trakcie realizacji projektu – X osób

Osoby te szczególnie są narażone na zakażenie koronawirusem, są osłabione chorobą i niewystarczająco doinformowane o zachowaniu bezpieczeństwa społecznego. To również grupa, która nie dysponuje wystarczającymi środkami finansowymi by móc zabezpieczyć się w środki ochrony. To grupa, którą należy wzmocnić poprzez działania polegające na przekazaniu środków ochrony osobistej oraz edukacji w zakresie stosowania tych środków i zachowania bezpieczeństwa społecznego.

Oferent przeprowadzi akcję informacyjną dla mieszkańców poprzez przygotowanie i dystrybucję ulotek edukacyjnych o przeciwdziałaniu COVID-19 szczególnie w okresie jesiennym o zwiększonym stopniu zachorowalności na choroby wirusowe. Przeprowadzone będą również działania promocyjne projektu.

Wspólnie z partnerem: Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w XXXXXXXX oferent pozyska informacje o osobach wykluczonych społecznie. Partner wesprze oferenta w dotarciu do środowisk wykluczonych oraz dotkniętych pośrednio lub bezpośrednio sytuacją epidemiczną związaną z koronawirusem. 
Oferent przygotuje pakiety ochronne w liczbie X szt. dla X osób. Pośrednio z pakietów ochronnych skorzystają także członkowie rodzin beneficjentów. Przewiduje się, że w ramach zadania z pomocy skorzysta ok. X osób.

* Jeden pakiet ochronny będzie zawierał:
1. X szt maseczki wielokrotnego użytku
2. X szt płyn do dezynfekcji
3. X szt mydło antybakteryjne
4. X szt. maseczek jednorazowych 
5. ulotki informacyjno-edukacyjne o zagrożeniu COVID-19

Wolontariusze zostaną wyposażeni w przyłbice  
Zakupione zostaną również przyłbice (X szt.), które zostaną przeznaczone dla osób, które zadeklarują trudności w oddychaniu w masce. m.in dla osób starszych.

Zadanie jest zgodne z działalnością statutową oferenta i będzie realizowane na rzecz mieszkańców  Województwa Mazowieckiego.

Ogłoszenia o działaniach projektowych będą umieszczone:

1. na plakacie promującym projekt;
2. w artykule o projekcie w gazecie lokalnej;
3. na stronie oferenta na jego stronie na facebooku: 
4. na stronie internetowej gminy i Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w XXXXXXXX (partnera projektu) oraz ich stronach na facebooku 

Miejsce realizacji

teren wiejski - XXXXXXXX powiat XXXXXXXX, woj. mazowieckie, liczba mieszkańców X tyś. 

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
Liczba zakupionych środków ochrony 	- X szt. zakupionych płynów dezynfekcyjnych 
- X szt. mydeł antybakteryjnych
- X szt. zakupionych maseczek jednorazowych 
- X szt. zakupionych maseczek wielokrotnego użytku
- X szt. zakupionych przyłbic	faktury, zdjęcia	
Liczba osób objętych wsparciem  działań projektowych/ liczba przygotowanych pakietów ochronnych	X szt. pakietów ochronnych dla 100 osób	listy potwierdzeń odbioru  działań projektowych, liczba zgłoszeń/oświadczeń	
Liczba działań promocyjnych projektu	- X działań promujących projekt

	1.plakat promujący projekt
2.artykuł w gazecie X
3. Baner promocyjny
4. zrzut ekranu ze stron internetowych i facebook
6. ogłoszenia na stronie Urzędu Gminy i Gminnego ośrodka pomocy społecznej 	

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystywane w realizacji zadania.	
Należy podać informacje na temat swojej organizacji, w tym doświadczenie związane z realizacją działań planowanych w ofercie. Jeśli oferent dopiero rozpoczyna działalność albo planowane działania są nowe warto opisać doświadczenie i kompetencje osób, które będą zadanie realizowały. Należy podać (opisać) informacje na temat planowanych przy projekcie zasobów własnych –wkład osobowy/rzeczowy/finansowy. Jeżeli oferent planuje pobieranie opłat od uczestników zadania, również należy to opisać w tym punkcie. Informacje te mogą być też wpisane w tabeli nr3 w opisie zadania.

Przykład
Charakterystyka oferenta
Oferent działa od 2016 r. Liczy 25 członków oraz 5 osób w zarządzie. Prowadzimy działania  nieodpłatne w zakresie wspierania społeczności lokalnej.
Członkowie Zarządu Stowarzyszenia to osoby z doświadczeniem społecznym i zawodowym w zakresie promocji zdrowia, pomocy społecznej i szeroko pojętej profilaktyki.
                    
Doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie
Posiadamy doświadczenie w realizacji działań na rzecz mieszkańców XXXXXXXX. Od 2016 r.  organizujemy  imprezy sportowe, kulturalne i profilaktyczne. Na realizację tych działań  pozyskujemy dotacje od Samorządu Województwa Mazowieckiego oraz XXXXXXXX. Wszystkie otrzymane dotychczas dotacje zostały prawidłowo rozliczone. 
Z realizacja naszych  projektów można zapoznać się na stronie XXXXXXXX

Zasoby, które będą wykorzystywane w realizacji zadania
I. Koordynator przedmiotowego projektu – Prezes stowarzyszenia - koordynacja i organizacja projektu, monitorowanie terminowości realizacji poszczególnych etapów zadania, sprawozdawczość. Nadzór merytoryczny nad całością projektu. Odpowiedzialna za promocję  projektu i działań projektowych. Przygotowanie plakatu promocyjnego oraz kampanii edukacyjnej z ulotkami – umowa zlecenie w projekcie.

II.Wolontariusze:
1.Księgowa projektu/ skarbnik stowarzyszenia – opisy faktur, przepływy finansowe, nadzór nad wydatkami. Osoba z wyższym wykształceniem związana zawodowo z samorządem lokalnym. Porozumienie wolontariackie 10 godz x 15,00 zł = 150,00 zł.

2.Wolontariusz  Partnera formalnego projektu GOPS w XXXXXXXX - pracownik socjalny, osoba z wyższym wykształceniem związana zawodowo z samorządem lokalnym. 
W projekcie będzie zajmowała się osobami niepełnosprawnymi 18+, które  samotnie zamieszkują i posiadają orzeczenie  ze znacznym lub umiarkowanych  stopniem niepełnosprawność, oraz seniorami 60+ samotnie zamieszkującymi i korzystającymi z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej w Bodzanowie oraz X wolontariuszy.  Porozumienie wolontariackie -20 godz x 15,00 zł = 300,00 zł. 

3 wolontariuszy będzie zajmować się przygotowaniem pakietów ochronnych dla  beneficjentów projektu oraz ich dystrybucją.
Łączny  wkład osobowy  wynosi łącznie dla 3 wolontariuszy 1050 zł. Zawarte porozumienia wolontariackie z kartami czasu pracy.

Przewidywany do wykorzystania wkład rzeczowy:
1. Drukarka do przygotowania i wydruku plakatów i ulotek.  
2. Komputer do przygotowania  artykułów i obsługi działań promujących projekt w internecie.
3. Aparat fotograficzny do wykonania zdjęć.

Wkład własny stowarzyszenia  finansowy:
1. Samochód osobowy wraz z paliwem  do przemieszczania się wolontariuszy i koordynatora  w zakresie realizacji działań projektowych.  Zakup paliwa  45 l x 4,44 zł
/wkład własny finansowy stowarzyszenia/  200 zł 00 gr.

	
IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Przykładowy kosztorys – należy pamiętać o limicie kosztów – finansowanych z dotacji
Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	
1.	 Zakup przyłbic ochronnych - 15 sztuk	500,0	 	 	
2.	Zakup maseczek ochronnych jednorazowych - 800 szt  	1600,0	 	 	
3.	Zakup maseczek ochronnych wielokrotnego użytku  - 400 szt 	1400,0	 	 	
4.	Zakup płynów do dezynfekcji - 200 szt	3500,0	 	 	
5.	Zakup mydeł antybakteryjnych-  150 szt 	1000,0	 	 	
6.	Koordynator zadnia -umowa zlecenie, kwota brutto z pochodnymi	2000,0	 	 	
7.	Zakup paliwa  45 l x 4,44 zł
/wkład własny finansowy stowarzyszenia/	200,0	 	 	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	10200,0	10000,0	200,0
wartość wkładu własnego bez względu na jego rodzaj i opłaty od uczestników zadania. Wkład własny może składać się z wkładu rzeczowego, osobowego i finansowego. Na etapie składania wniosku nie rozróżnia się tego	

V. Oświadczenia
Oświadczam(y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci*  składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)*  z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent* / oferenci*  składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)*  z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją* ;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.............................................

.............................................

.............................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)	
Data..............................	

1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.